Розриви промежини і стінок піхви

Розриви промежини є одним з найбільш частих ускладнень родового акту. Розриви промежини і стінок піхви спостерігаються найчастіше у первісток жінок.

 

Етіологія і патогенез 

Настанню розривів промежини сприяє ряд моментів і в першу чергу ті анатомо-функціональні зміни її, які порушують розтяжність тканин і роблять їх менш міцними, легко рвуться. Р азриви промежинишвидше і легше наступають при рубцевих змінах після колишніх розривів при пологах або пластичних операцій, при набряку тканин промежини. Непіддатлива, погано розтяжна промежину у вікових первородящих (старше 30 років) частіше піддається розривів.Настанню розриву сприяє і висока промежину з потужною мускулатурою.

Велике значення у виникненні розривів промежини має величина плоду, особливо розмір голівки і плечового пояса. При великих плодах розриви зустрічаються частіше; немаловажну роль відіграє і щільність кісток головки, зокрема при переношеної вагітності . Прорізування через статеву щілину головки, що має навіть середні розміри, в розігнути стані, в задньому вигляді потиличного передлежання і при низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва збільшує частоту розривів промежини. При стрімких пологах і тазових передлежання плода число розривів також зростає, очевидно, за рахунок того, що промежину при швидкому прорізуванні головки не встигає розтягнутися і розривається раніше використання коефіцієнта розтяжності.

Вузька лонная дуга, зазвичай зустрічається при общеравномерно-звуженому тазі, а також мале нахилення таза приводять до того, що головка при прорізуванні відтісняється у бік промежини, веде до більш значного її розтягування і збільшує число розривів.

Оперативне розродження, особливо застосування акушерських щипців, супроводжується, як правило, збільшенням числа розривів промежини. Це пояснюється надмірним розтягуванням тканин промежини. В момент прорізування головки передня промежину розтягується настільки, що її висота при цьому в 2 рази перевищує первісну; це є межею розтяжності промежини за найсприятливіших умов і хорошому стані тканин. Якщо ж розтягнення продовжує збільшуватися, то наступає розрив промежини.

Розрив промежини відбувається наприкінці періоду вигнання при прорізуванні головки або, рідше, при виведенні плічок.Передлежачої частина (головка), просуваючись по родовому каналу, здавлює м’які тканини і розташовані в них легко стискувані вени. В результаті цього утруднюється відтік венозної крові і з’являється спочатку синюшна забарвлення промежини, а в подальшому при триваючому венозному стазе відбувається пропотевание кров’яної плазми в навколишнє судини клітковину, що супроводжується набряком промежини, яка набуває своєрідний блиск, який вказує на загрозу розриву.

Якщо тиск перед частини на тканини промежини продовжує посилюватися, то стискаються не тільки вени, а й артерії, порушується приплив крові. Знекровлені тканини промежини бліднуть, їх опір перерастяжению зменшується і наступає розрив.

 

Розриви промежини бувають:

• мимовільні, що відбуваються без будь-якого зовнішнього впливу під час пологів;
• насильницькі, наступаючі в результаті застосування вагінальних родоразрешающих операцій або технічних похибок під час прийому пологів.

Розрив може починатися в піхву, потім поширюється з задньої стінки піхви на м’язи промежини. При цьому спочатку розрив залишається непоміченим і виявляється лише при розриві шкіри промежини, який відбувається зсередини назовні. Такий механізм походження нерідко призводить до того, що при збереженій шкірі промежини спостерігається значне пошкодження стінок піхви і мускулатури промежини, яке розпізнається лише при огляді після народження плода. Подібний механізм походження розриву зазвичай спостерігається при оперативному розродженні і рідко при мимовільних пологах.

Розриви промежини, що відбуваються при прорізуванні головки під час мимовільних пологів, починаються з задньої спайки і, швидко збільшуючись, поширюються кзади по середній лінії промежини і на стінки піхви, йдучи зовні всередину.

 

Клініка 

Залежно від глибини пошкодження тканин розрізняють три ступеня розривів промежини:

• Розрив промежини I ступеня: розриваються задня спайка, стінки піхви в області нижньої третини і шкіра промежини;
• Розрив промежини II ступеня: крім стінок піхви і шкіри промежини розриваються м’язи тазового дна; розрив стінки піхви зазвичай йде не по середній лінії, а в сторону до бічної стінки і, якщо буває двостороннім, приймає вилоподібний форму.

Розриви промежини I і II ступеня називають неповними.

• Розрив промежини III ступеня – повний розрив: крім вищевказаних тканин розривається жом (сфінктер) заднього проходу, а іноді і частина передньої стінки прямої кишки.

Частота і глибина розривів промежини, особливо III ступеня, зазвичай залежить від якості акушерської допомоги. Важливу роль відіграє і самостійна підготовка промежини до пологів.

Всякий розрив промежини супроводжується кровотечею в тій чи іншій мірі. Але в послідовно і ранньому післяпологовому періодах кровотеча з розриву може бути і не помічено, так як в цей час спостерігається кровотеча з матки. Тому в розпізнаванні розриву промежини має найбільше значення огляд зовнішніх статевих частин і стінок піхви в нижній його третині, який здійснюється відразу після народження посліду. Слід врахувати, що можуть бути ізольовані розриви стінок піхви, особливо при накладенні акушерських щипців; з метою їх розпізнавання краще зробити огляд піхви за допомогою піхвових дзеркал. При повних розривах промежини спостерігається нетримання калу і газів.

При розриві в області клітора і зовнішнього отвору сечовипускального каналу в результаті пошкодження судинних сплетінь, а також при розривах промежини третього ступеня, можуть спостерігатися сильні кровотечі, особливо при варикозних розширеннях вен. За подібних обставин не можна вичікувати, поки виділиться послід, а треба негайно приступити до зупинки кровотечі до відходження плаценти або вичавити її попередньо за методом Лазаревича-Креде.

 

Лікування 

Лікування розривів промежини повинно полягати в негайному їх зашивании. Незашиті розриви тривало загоюються вторинним натягом, розірвані тканини інфікуються, а відкрита рана служить вхідними воротами для інфекції, приводячи до виникнення післяпологових захворювань.

Надалі незашитой розриви промежини позначаються несприятливо на здоров’я жінки, супроводжуючись функціональної неспроможністю тазового дна, і можуть привести до опущення і випадання внутрішніх статевих органів. Зяюча статева щілина сприяє виникненню різних запальних захворювань піхви та шийки матки, виникненню ерозій. Розриви III ступеня, супроводжуючись нетриманням газів і калу, роблять жінку непрацездатною і нетерпимою серед оточуючих. Тому всі виявлені розриви підлягають зашиванню. І чим швидше це зроблено після пологів, тим найкращі результати.

Якщо зашивають розрив при значній кровотечі, то слід ввести в глиб піхви великий тампон із стерильної вати або марлі, який буде вбирати кров під час накладення швів. Тампон видаляють відразу з піхви після зашивання розриву.

При накладенні швів на розрив промежини необхідно стежити за тим, щоб ранові поверхні щільно прилягали один до одного.Це сприяє загоєнню.

З метою хорошого оголення рани на всьому протязі, піхву розкривають за допомогою підйомника і вагінальних дзеркал. За відсутності помічника можна двома розведеними пальцями (вказівним та середнім) лівої руки в стерильній гумовій рукавичці розсунути вхід у піхву і розкрити рану. У міру зашивання рани в глибині піхви пальці поступово витягують і ними розсовують краї рани в області задньої спайки і промежини. Зашивання розривів промежини і піхви виробляють під знеболенням. Анестезія не тільки позбавляє жінку від болю, але і дозволяє добре розкрити рану на всьому протязі, точно визначити розміри і напрямок розриву. За відсутності цих умов можна зашити шкіру промежини і слизову піхви, а пошкоджені м’язи промежини і тазового дна залишаться невідбудованими. Операція буде мати косметичний характер. Особливо серйозно слід ставитися до зашивання розривів III ступеня. Якщо при зашивання подібного розриву не будуть з’єднані кінці пошкодженого сфінктера анального отвору, результат операції виявиться незадовільним. Разошедшиеся кінці сфінктера, скорочуючись, ховаються в глибині рани і без уважного ретельного огляду та знання топографічних відносин їх нелегко виявити, особливо при поганому обезболивании.

Зашивання розриву промежини I ступеня починають зверху, проводячи перший вузловий кетгутовий шов в кутку вагінальної рани. Вкол і викол виробляють, відступивши від краю розриву на 0,5-1 см. Голкою підхоплюють тканини, що лежать в глибині рани. Шкіру промежини зашивають шовком. Краї шкірної рани можна з’єднати і металевими дужками.

При розривах промежини II ступеня необхідно знайти верхній кут розриву. Він найчастіше знаходиться зліва або праворуч від columnae rugarum. На промежини подібний розрив часто доходить майже до анального отвору і в глибину досягає м’язів тазового дна. В результаті розбіжності пошкоджених м’язів в глибині розриву утворюються порожнини, що наповнюються кров’ю. Кровоточать судини перев’язують за допомогою кетгутових лігатур і потім приступають до зашивання рани в піхву. За наявності двох бічних розривів з зашивають почергово. Зануреними кетгутовимі швами або одним безперервним з’єднують ранові поверхні в глибині розірваної промежини і потім вузловими шовковими швами з’єднують краї рани промежини.

При розривах III ступеня порушується цілість жому заднепроходного отвори (sphincter ani) і стінки прямої кишки. При цьому часто розрив супроводжується значним ушкодженням паравагінальной і параректальної клітковини.

Перш за все необхідно ретельно з’єднати краї рани в стінці прямої кишки і розірваної кругової м’язи сфінктера, кінці якої внаслідок ретракції йдуть у глибину рани.

Тонкими лигатурами з шовку, рідше кетгуту, з’єднують краю кишкової рани таким чином, щоб голка не проколювала слизову оболонку, а проходила б тільки через подслизистую. З цією метою на лівій стороні рани роблять викол, а на правій – вкол по самому кордоні слизової оболонки.

Шкірну рану змащують йодною настойкою і всю вульву, промежину, лобок і пахові складки – стерилізованим вазеліновим маслом, що запобігає мацерацию шкіри та слизової входу в піхву.

На промежину доцільно класти стерильні закладки з марлі, міняючи їх кілька разів на добу. Зовнішні статеві органи 2-3 рази на день і після дефекації обмивають слабким розчином перманганату калію.

Клізми після зашивання глибоких розривів не застосовують, а якщо стільця немає, дається легкий проносний на 2-3-й день; при гладкому перебігу післяопераційного періоду шкірні шви знімають на 5-6-й день.

Після операції розривів III ступеня хвора в перші 5 днів отримує тільки солодкий чай, кава з невеликою кількістю молока, чистий бульйон, мінеральні води і фруктові соки; на 6-й день додають пюре зі слив, яблук, моркви. На 7-й день дають проносне, з 10-го дня дозволяють спільний стіл. Шви з промежини знімають на 5-6-й день.

Рідкісним ускладненням пологів є центральний розрив промежини. Останній виникає, коли головка просувається не в сторону статевої щілини, а напирає на прямо-кишково-влагалищную перегородку, прориває задню стінку піхви і прокладає собі шлях через промежину, яка сильно випинається і розривається в центрі. Через отвір, народжується плід.

Привертають до виникнення центрального розриву промежини:

• висока промежину;
• вузька, непіддатлива, що лежить кпереди статева щілина;
• недостатнє нахилення таза;
• швидкий період вигнання;
• задній вид потиличного передлежання.

З метою попередження виникнення центрального розриву промежини рекомендується розсічення промежини під час врезиванія головки. Якщо центральний розрив вже стався, що залишився місток тканини краєм розриву розсікають, перетворюючи центральний розрив в розрив II або III ступеня, який відповідно зашивають.

Зашиванню підлягає всякий розрив промежини, крім дрібних саден на слизової.

Разом з промежиною досить часто розриваються великі і малі статеві губи, а також тканини передодня піхви. Розриви в області клітора і в області зовнішнього отвору сечовипускального каналу зазвичай сильно кровоточать. Всі зазначені розриви підлягають зашиванню, що і проводиться за допомогою тонких кетгутових швів. При накладенні швів поблизу уретри в останню попередньо вводять металевий катетер і під його контролем зашивають розрив.

Іноді при розриві промежини зберігається шкіра промежини, а всередині є ушкодження стінки піхви і м’язів промежини, що представляє велику ранову поверхню з розтрощеними тканинами. Шкіру промежини розсікають і розрив зашивають звичайним способом.

Щоб забезпечити хороше загоєння зошитах розривів промежини, необхідний ретельний догляд за породіллею в післяпологовому періоді. Деякі акушери вважають за доцільне не менше 2-3 разів на день проводити обережне обмивання зовнішніх статевих частин слабким розчином перманганату калію або борної кислоти, потім обсушивать їх стерильним матеріалом і присипати (припудривать) дерматолом, ксероформом або білим стрептоцидом. Інші не рекомендують обмивати область промежини, а весь час тримати її в сухому вигляді, змінюючи стерильні марлеві закладки.

І.Л. Брауде рекомендував після зашивання розриву опромінення промежини ртутно-кварцовою лампою.

Якщо кишечник до операції був добре очищений, що у породіллі буває рідко, можна обійтися без призначення опію; проте вважається більш доцільним з метою попередження ранньої дефекації призначати в перші 3-4 дні настоянку опію по 10 крапель 3 рази на день. Деякі акушери, не застосовуючи опію, призначають вазелінове масло всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день. Застосування будь-яких клізм після зашивання повних розривів промежини небажано.

При неповних розривах на 3-4-й день дають проносне, шкірні шви знімають на 5-6-й день; в ліжку породілля при гладкому загоєнні розриву промежини залишається до 7-го дня і при гладкому перебігу післяпологового періоду виписується на 10-у добу.

 

Профілактика 

Профілактика розривів промежини полягає в правильному веденні пологів, особливо в період вигнання. 4 головні умови сприяють попередженню розривів промежини:

1. Повільне прорізування головки через вульварное кільце.
2. Прорізування її найменшим розміром.
3. Повільне і рівномірне розтягування тканин вульварного кільця.
4. Уважне спостереження за прорізуванням плічок і дбайливе їх виведення.

Всі ці 4 умови вдається забезпечити при раціональній захисту промежини або так званому ручному посібнику при головних передлежаннях.

Велике значення в профілактиці розривів промежини має психопрофілактична підготовка вагітних до пологів , що забезпечує розумне, спокійне і дисципліновану поведінку породіллі в період вигнання, особливо під час прорізування головки.

З метою запобігання промежини від розриву пропонується застосовувати хірургічне втручання.

В.С. Груздєв вважав найбільш доцільним застосовувати епізіотомію, яка виробляється на 2-3 см вище задньої спайки з одного або з обох боків. Розріз, захоплюючий шкіру і частина м’язових пучків констриктора піхви, проводиться за допомогою ножиць, і довжина його повинна бути не менше 2 см.

Küstner запропонував замість бічного розрізу виробляти серединний розріз промежини – перінеотомію. Д.О. Отт був прихильником перинеотомії, запропонувавши в цілях профілактики розривів промежини, особливо підшкірних розривів м’язів тазового дна, виробляти перінеотомію при кожних пологах. Хоча в певному відсотку у породіль і спостерігаються порушення цілості м’язів тазового дна при непошкодженій шкірі промежини, пропозиція Д.О. Отта систематично виробляти перінеотомію не знайшло прихильників.

В даний час перинеотомия виробляється у породіль в тих випадках, коли, незважаючи на добре проведену захист, мається загроза розриву промежини. Розріз роблять, коли промежину досить розтягнута і напружена, тобто коли вона истончилась, зблідла і зробилася блискучою.

Деякі акушери висловлювалися критично з приводу епізіотомії.

При перинеотомії, якщо розріз робиться довгою 3 см, вульварное кільце розширюється на 6 см. Лінійна різана рана легко зашивається і добре заживає.

Розриви промежини III ступеня відбуваються при пологах без медичної допомоги або при невмілому і дуже швидкому виведенні голівки в щипцях або під час вилучення плоду за тазовий кінець.

Сприятливо позначається на зменшенні числа розривів промежини застосування знеболювання пологів.

Основою в профілактиці розривів промежини повинні бути правильний прийом пологів і дбайливе розродження при акушерських операціях. За матеріалами книги: Л.С. Персіанінова, Н.Н. Расстрігін «Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології»