Стоматология для беременных: кариес, парадантоз, эрозия, гингивит

Беременность — это динамическое состояние, приводящее к нескольким физиологическим переходным изменениям в системах организма, включая полость рта. Для поддержания хорошего здоровья полости рта не следует отказываться от лечения зубов . Лечение зубов у беременных это особая процедура. В этой обзорной статье обсуждаются общие проблемы с зубами, с которыми сталкивается беременная женщина, а также соответствующие последствия лечения, риски применения различных лекарств для матери и плода.

Вступление

Беременность — это состояние физиологического состояния, которое вызывает различные изменения в полости рта наряду с другими физиологическими изменениями, происходящими во всем женском организме. Гиперплазия десны, гингивит, пиогенные гранулемы и различные изменения слюны являются одними из изменений, обычно наблюдаемых среди беременных женщин. Роль высокого уровня циркулирующего эстрогена хорошо известна и связана с высокой распространенностью гингивита и гиперплазии десны. Прогестерон в сыворотке также связан с меланодермией , что представляет собой двустороннюю пигментацию или коричневые пятна в средней части лица. Общий вид физиологических изменений систем организма во время беременности приведен на:

Различные исследования доказывают, связывающие воедино: плохое здоровье полости рта матери, исходы беременности и здоровье зубов ребенка. Они могут варьироваться от преждевременных родов и низкого веса при рождении до более высокого риска раннего кариеса у младенцев. К сожалению, помимо поддержания гигиены полости рта, беременные женщины сталкиваются с рядом других препятствий в достижении оптимального здоровья полости рта.  К этим препятствиям при обращении за стоматологическими услугами относятся отсутствие знаний, отрицательный опыт, негативное отношение к стоматологам и негативное отношение стоматологического персонала к беременным женщинам. Точно так же,  отсутствие знаний или опыта часто играют роль в нерешительности, проявляемой стоматологами при оказании стоматологической помощи беременным женщинам.  Укрепление здоровья полости рта, профилактика заболеваний , раннее выявление и своевременное вмешательство являются важнейшими аспектами здоровья полости рта матери и ребенка.  Доказано, что многие, если не все, рутинные и профилактические стоматологические процедуры можно безопасно проводить в течение всего периода беременности с определенными мерами предосторожности.

Необходима эффективная модель для концептуализации управления стоматологическими потребностями беременных женщин. Такая модель должна охватывать междисциплинарное сотрудничество между медицинскими и стоматологическими специалистами в целях улучшения услуг. В следующих разделах рассматриваются различные аспекты ведения беременных на основе обновленных рекомендаций. Они предназначены в качестве ресурса для молодых врачей, чтобы получить знания и уверенно удовлетворить потребности беременных пациентов.

Общие проблемы с зубами во время беременности и ведения

Как и любая другая система, в полости рта наблюдается ряд изменений во время беременности, что требует особого внимания со стороны стоматологов. Ниже упоминается несколько распространенных проблем с зубами, с которыми сталкиваются беременные женщины.

Кариес

Беременные женщины более склонны к разрушению зубов из-за подъема в кислой среде полости рта, повышенного потребления сладкой диеты и невнимательности к здоровью полости рта. Периодическая рвота становится распространенным явлением во время беременности, что усиливает кислотную среду, приводя к прогрессированию кариозных патогенов и повышенной деминерализации, что делает зубы склонными к кариесу. Необработанные кариозные поражения увеличивают частоту абсцесса и целлюлита.

Рекомендации

Беременным женщинам рекомендуется ограничить сахарную диету, регулярно чистить зубы фторсодержащей пастой и использовать против фторированных полосканий рта для противодействия эффекту деминерализации, вызванному рвотой. Роль местного применения в фтористом хорошо принимаются для профилактики кариеса. Восстанавливающие фторид восстановительные материалы, такие как стеклянные иономеры, могут подавлять вторичный кариес. Кроме того,следует избегать таких лекарств, как метамфетамин, которые могут дополнительно усугубить кариес.

Парадантоз

Около 30% беременных женщин страдают заболеваниями пародонта. Хотя роль повышенных уровней циркулирующего эстрогена хорошо установлена ​​в более высокой распространенности гингивита и гиперплазии десны во время беременности, связь между беременностью и заболеваниями полости рта, такими как периодонтит, требует дальнейших исследований. Роль повышенных уровней маркеров воспаления была обнаружена в амниотической жидкости у рождающих женщин с заболеваниями пародонта, что, как считается, связано с преждевременными родами, и низкий вес при рождении.

Рекомендации

Последние данные ясно демонстрируют, что масштабирование и планирование корней считаются безопасными во время беременности и улучшают здоровье как матери, так и новорожденного. Стратегии управления для преодоления заболеваний пародонта у беременных женщин включают бдительную диагностику у стоматолога, планирование корней / глубокое масштабирование и назначение 0,12% ежедневных полосканий рта хлоргексидином, чтобы ограничить прогрессирование заболевания. Хлоргексидин относится к категории FDA класса B и считается безопасным для применения у беременных женщин.

Гингивит

Гингивит или кровоточащие нежные десны — самая распространенная зубная проблема, которая встречается у 60–70% беременных женщин. Такие состояния распространены из-за снижения иммунного ответа, гормональных колебаний эстрогенов и прогестерона и изменений в нормальной флоре полости рта.

Рекомендации

Рекомендации по улучшению состояния могут включать профессиональную профилактику, ежедневную чистку зубов с помощью фтора, чистку зубной нитью и полоскание рта, что может помочь в ослаблении раздражающего действия. Кроме того, полоскания рта хлоргексидином могут обеспечить дополнительную пользу.

Подвижность зубов

Из-за гормонального прилива минеральные изменения в твердой мозговой оболочке и нарушение прикрепления периодонтальной связки влияют на подвижность зубов, приводя к заболеваниям пародонта.

Рекомендации

Это состояние можно сделать обратимым, если принимать терапевтические дозы витамина С вместе с удалением местных раздражителей десны.

Эрозия зубов

Считается, что эрозия зуба — еще одна нежелательная зубная проблема, вызванная рвотой, вызванной беременностью. Понятно, что эрозию зубов можно эффективно контролировать с помощью раствора, содержащего бикарбонат натрия, который нейтрализует кислоту и предотвращает повреждения. Рекомендуется проконсультироваться с врачом пациента и гастроэнтерологом для контроля связанных с ним заболеваний.

Подходящие сроки и стоматологические процедуры

Рекомендуется выполнять общие стоматологические процедуры (т.е. обычные реставрации, эндодонтическое лечение и плановое удаление) после того, как органогенез плода произошел (то есть во 2-ом и 3-ем триместре). Обширные и длительные стоматологические процедуры должны быть отложены до окончания родов.  Все методы лечения должны быть направлены на профилактику заболеваний полости рта, регулярный мониторинг и ведение текущего заболевания.

Стоматологическое кресло для беременных

При выполнении процедур на стуле очень важно убедиться, что беременные пациенты сидят в правильном и безопасном положении. Это помогает избежать любых осложнений, таких как гипотензивный синдром на спине в стоматологическом кресле. Например, если беременная женщина сидит в положении лежа на спине, есть большие шансы прогрессирования до средней гипоксемии и ненормального артериального градиента кислорода. Точно так же существует риск сдавливания полой вены и аорты из-за тяжелой матки, что может привести к постуральной гипотензии. Поэтому важно, чтобы стоматолог, занимающийся лечением, заставлял ее сидеть в правильном положении; т. е. либо сидя с правым бедром, приподнятым на 10–12  см, чтобы уменьшить давление на полую вену, либо поместив пациента на 5–15% под наклоном с левой стороны. В случае, если гипотония не снята, пациента следует попросить полностью левую боковую позицию. Эти изменения, однако, рекомендуются в течение третьего триместра.

Фармакодинамика и беременность

Беременность — это фаза с высоким объемом распределения лекарств, снижением максимальной концентрации в плазме, более коротким периодом полувыведения из плазмы, повышением растворимости в липидах и скорости клиренса. Такая динамика способствует легкому доступу безграничных лекарств через плаценту, что ставит под угрозу здоровье плода. Кроме того, эти препараты могут привести к низкой массе тела при рождении, тератогенности и другим побочным эффектам, ведущим к выкидышу. Поэтому на этом этапе использование лекарств не рекомендуется, особенно в течение первых 13 недель, то есть первого триместра. Из-за потенциально отрицательного влияние лекарств и для более безопасного подхода, наркотики были классифицированы по возможным рискам и опасностям для плода. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), США, классифицировало лекарственные препараты на основе их потенциальных факторов риска во время беременности (Таблица 1).

Таблица 1. FDA категории риска наркотиков, используемых во время беременности и их потенциальные факторы риска.

Категория	Факторы риска	Антибиотики	Анальгетики	Седативные снотворные	Местные анестетики
A	Удовлетворительные хорошо контролируемые исследования на людях, не показывающие опасности для плода
В	Исследования на животных, не демонстрирующие риска для плода, в то время как на беременных женщинах не проводились хорошо контролируемые и адекватные исследования	Амоксициллин Цефалексин Хлоргексидин Клиндамицин Эритромицин Метронидазол Пенициллин	Ацетаминофен ибупрофен		Лидокаин Прилокаин Преднизолон
С	Исследования на животных, устанавливающие опасности для плода, не контролируемые исследования на людях	Ципрофлоксацин	Кодеин с ацетаминофеном Гидрокодон  + ацетаминофен Пропоксифен		Mepivacaine
D	Доказательства риска для плода, могут быть использованы в исключительных случаях или обстоятельствах	Доксициклин тетрациклин (D)	Ибупрофен	Барбитураты бензодиазепины
X	Опасность использования препарата у беременных гораздо больше, чем польза
		Закись азота (избегать в первом триместре, так как это может привести к депрессии новорожденных и самопроизвольному аборту)

Анальгетики

Анальгетики используются в течение короткого или ограниченного периода времени для лечения, лечения и минимизации неприятных ощущений от боли. Ацетаминофен является наиболее распространенным и безопасным анальгетиком, используемым при беременности, и классифицируется в группе B по классификации FDA. Наиболее распространенным побочным эффектом ацетаминофена является гепатотоксичность. Из-за их доступности в различных составах рекомендуется, чтобы беременная женщина не превышала более 4  г в день. Другие анальгетики, такие как ибупрофен, классифицируются в категории B в первом и втором триместрах, но переходят в категорию D в третьем триместре, поскольку препарат связан с низким содержанием околоплодных вод, преждевременное закрытие клапана сердца и ограничивает открытие влагалища во время родов. Стоматологу следует порекомендовать ацетаминофен с кодеином илиоксикодоном, но длительное использование не рекомендуется, так как это может привести к депрессии новорожденных. В целом, это, по-видимому, не вызывает беспокойства, поскольку режимы дозирования обычно одобряются в связи с лечением зубов.

Антибиотики

Большинство антибиотиков, разрешенных стоматологом, относится к категории B классификации FDA, за исключением гентамицина и доксициклина, оба из которых соответствуют классу D. Сообщается, что гентамицин вызывает ототоксичность для плода, тогда как доксициклин и его производные вызывают окрашивание зубов тетрациклином и оказывают неблагоприятное воздействие на развивающиеся кости. Ципрофлоксацин (фторхинолоны) антибиотик широкого спектра обычно назначают в периодонтальных заболеваний, связанных с Actinobacillus . Последние данные свидетельствуют о том, что этот препарат участвует в артропатиии имеет серьезные последствия для развивающихся хрящей и не рекомендуется беременным женщинам. Метронидазол, отнесенный к группе В, запрещается использовать в первом триместре, так как препарат обладает тератогенным действием.

Местные и общие анестетики

Локализованное использование анестетиков считается безопасным при правильной и точной дозировке. Анестетики, такие как лидокаин и прилокаин, относятся к классу B, тогда как мепивакаин , бупивакаин и адреналин соответствуют классу C классификации FDA. Адреналин с местными анестетиками при введении внутрисосудистым путем теоретически может быть связан с недостаточностью маточно-плацентарного кровотока, но зарегистрированных случаев у здоровых беременных женщин 1:100000. Концентрация адреналина в местной анестезии, используемой в стоматологии, считается безопасной при условии проверки правильности техники аспирации и вводимого количества. С другой стороны, при проведении плановых хирургических процедур под общим наркозом важно учитывать следующие аспекты в отношении растущего плода;

• Окисление плода должно сохраняться путем поддержания материнских PaCO ₂ и PaO ₂.
• Следует избегать использования тератогенных агентов.
• Преждевременные роды должны быть предотвращены.

Закись азота является анестетиком выбора и чаще всего используется в хирургических процедурах. Закись азота не указана в классификации FDA, так как его использование во время беременности все еще вызывает споры. Сообщается, что препарат участвует в преждевременных родах , абортах и врожденных дефектах . Хотя правильные сроки длительных и обширных хирургических процедур следует отложить до родов, но если хирургическая процедура должна быть выполнена в срочном порядке у беременных женщин, следует назначать низкие уровни закиси азота, профилактическую дозу фолиевой кислоты, метионина и витамина B12. следует назначать в течение первого триместра. Лучше всего избегать N ₂O в течение первого триместра, поскольку опасности явно перевешивают выгоды.

Рекомендации по уходу за зубами во время беременности

Лечение полости рта беременных женщин считается очень важным аспектом. Рекомендуется оценить текущее состояние здоровья стоматолога пациента, а затем информировать его об ожидаемых изменениях во время беременности и мерах, которые могут помочь избежать боли и дистресса. Осмотр и лечение зубов не причиняет вреда плоду (во втором и третьем триместре), в отличие от лечения, если его не лечить, например, разрушение зубов может вызвать кариес у детей на более поздней стадии. Аналогичным образом, другие процедуры, такие как диагностика, лечение пародонта, реставрация и удаление, не причиняют вреда, и их рекомендуется выполнять в середине триместра, так как к этому времени органогенез завершен.

1-й триместр

Первый триместр не считается подходящим временем для выполнения процедур. Органогенез происходит в этот период и подвержен риску возникновения тератогенов. Также увеличивается риск самопроизвольных абортов . Следующие рекомендации должны соблюдаться в течение этого времени:

• Человек должен быть хорошо осведомлен о происходящих оральных изменениях.
• Инструкция по соблюдению гигиены полости рта.
• Лечение должно быть ограничено профилактикой пародонта и неотложной терапией.
• Избегайте внеплановых рентгенограмм.

2-й триместр

• В этом триместре фаза органогенеза завершена, и такие процедуры, как срочные зубочелюстные и другие факультативные процедуры, безопасны для выполнения. Рекомендации в этом темпе включают в себя: поддержание гигиены полости рта и контроль зубного налета.
• При необходимости безопасно выполнять масштабирование, полировку и выскабливание.
• Активные заболевания полости рта должны контролироваться.
• Безопасно выполнять выборочные процедуры, например, удаление корневых каналов, восстановление.

Выборочные рентгенограммы можно сдавать в 3-ем триместре

Целесообразно выполнять короткие стоматологические процедуры в течение третьего триместра, поскольку нет существенного риска для плода. Тем не менее, существует повышенный риск дискомфорта для матери, который может быть уменьшен в большей степени при правильном расположении. Рекомендуемое время для выполнения процедур — в середине третьего триместра. В третьем триместре рекомендуются следующие меры:

• Поддержание гигиены полости рта и контроль зубного налета.
• При необходимости безопасно выполнять масштабирование, полировку и выскабливание.
• Активные заболевания полости рта должны контролироваться.
• Безопасно выполнять выборные процедуры.
• Использование рентгенограммы должно быть сведено к минимуму.
• Процедуры не должны выполняться после середины третьего триместра.

Дентальная радиация и беременность

Современные данные свидетельствуют о том, что «рентгенография зубов» измеряется как безвредная у рождающих женщин. Безопасность напрямую зависит от типа и количества излучений, которым подвергаются пациенты. Особые меры предосторожности должны быть гарантированы для беременных женщин (например, воротник щитовидной железы, свинцовый фартук и скоростные пленки), потому что риск для растущего плода напрямую связан с увеличением воздействия. Воздействие излучения плода на более чем 10  рад считается опасным и может способствовать мутации, умственной отсталости и аномалиям глаз. Необычно, если один рентгеновский снимок или совокупность исследуемых рентгеновских лучей превышает 5  рад. Например, объем излучения, которое ребенок получает от рентгеновского снимка у матери, составляет всего 0,01  миллирад. Поскольку рад эквивалентен 1000  миллирад, для того, чтобы ребенок получил всего один рад, необходимо иметь 100 000 рентгеновских снимков.

Риск от рентгеновских лучей (диагностический) очень низкий. Эксперты, однако, часто рекомендуют отложить облучение до рождения. Если стоматологи требуют рентген для какого-либо конкретного состояния, количество излучения для растущего плода должно находиться в безопасном диапазоне. Кроме того, следует принимать все меры предосторожности для уменьшения радиационного контакта с использованием экранирующих воротников щитовидной железы и передников, когда это возможно.

Тератология

Тератогенным определяется как агент, который вызывает постоянные изменения в форме или функции потомства при воздействии плода. Существует широкий спектр лекарств, которые могут привести к тератогенным эффектам и, следовательно, могут стать причиной как функциональных, так и структурных врожденных дефектов. Потенциальные тератогенные препараты включают алкоголь, табак, кокаин, талидомид, метилртуть, противосудорожные препараты, соединения варфарина, ингибиторы АПФ, некоторые противомикробные препараты, ретиноиды, пеницилламин, тетрациклин, триметадион, вальпроевая кислота и фенитоин. Период, который считается наиболее подверженным тератогенам, — это эмбриональный период (первый триместр). Тем не менее, воздействие тератогена не причиняет большого вреда после развития почтенных структур, за исключением тетрациклина, который может вызвать обесцвечивание желто-коричневых молочных зубов даже во второй половине беременности.

Таблица 2. Наркотики и материнские тератогены и возможные нежелательные эффекты.

Наркотики тератогены	Известные побочные эффекты
Алкоголь	Черепно-лицевые аномалии, алкогольный синдром плода
табак	Повреждение мозга, заячья губа и небо
Кокаин	Отслойка плаценты, задержка когнитивных функций
талидомид	Порок развития конечностей новорожденного
Метил ртуть	Повреждение мозга, микроцефалия
Ингибиторы АПФ	Черепно-лицевые аномалии
Вальпроевая кислота	Умственная отсталость, эффекты нервной трубки
тетрациклин	Материнская токсичность и изменение цвета зуба
Фенитоин	Гипопластические ногти, типичные фации
Варфарин	Лицевой дисморфизм, хондродисплазия
Бензодиазепины / барбитураты	Расщелины деформации губы и неба
Материнские тератогены
токсоплазмоз	Спинальные нарушения, дисфункция головного мозга
Chlamydia	Конъюнктивит, пневмония
Гепатит Б	Повреждение печени
Parvovirus	малокровие
Ветряная оспа	Повреждение глаз

Выводы и рекомендации

Беременность не должна рассматриваться как абсолютная причина для отсрочки необходимой стоматологической помощи. Уход за полостью рта во время беременности очень важен и включает вклад самой пациентки, стоматологов и врачей. Беременные пациенты должны быть осведомлены о важности поддержания хорошей гигиены полости рта, ожидаемых изменений в полости рта и регулярных посещений стоматолога. Специалисты должны знать об обновлении связанных с беременностью состояний и их правильном ведении, не причиняя вреда пациенту и плоду. Учитывая наилучший уровень ухода за пациентом, следует рассмотреть направление и консультацию к гинекологу или врачу пациента. Медикаментозная терапия должна быть ограничена и проводиться осторожно. Лучше избегать рентгенографии и плановой хирургии. Пациенты женского пола детородного возраста или женщины в положении должны быть проверены на кариес и заболевания полости рта для своевременного его лечения.